مصاحبه بالینی را چگونه انجام دهیم؟
1-سعی کنید بیمار و خودتان در شرایط راحت و آسوده ای قرار بگیرید(نشانه ها رابشناسد- به نشانه ها واکنش نشان دهد).
2-رنج و ناراحتی بیمار را بیابید و نسبت به ان واکنش شفقت آمیزی نشان دهید.
3-بینش بیمار را ارزیابی کنید و سعی کنید همراه بیمار باشید.
4-توانایی و کفایت خود را نشان دهید.
5-نقش هدایت کننده را در مصاحبه اعمال کنید.
6-در محیط درمانی نقش ها را متعادل کنید.
1-برای اینکه بیمار و روان شناس هر دو در شرایط راحت و آسوده ای قرار بگیرند باید به نکات زیر توجه شود:
- نشانه ها را بشناسد: نشانه ها احساسات بیمار بدون استفاده از کلمات را نشان می دهد. ایجاد رابطه با این نشانه ها آغاز می شود.
- نشانه های مربوط به قلمرو (لوكوموتور): خجالتی و فضول بودن شخص را مشخص میکند.
- نشانه های رفتاری(روانی- حرکتی): بیمار کمرو یا خجالتی فقط به لباسش نگاه میکند و تماس چشمی ندارد اما آدم فضول برعکس.
- نشانه های هیجانی(تظاهرات هیجانی): به صورت ژست ها، تظاهرات چهره ای، تماس چشمی و تون صدا بیان میشود.
- نشانه های کلامی(صدا و حالت بیان): وضعیت روانی بوسیله کلمات خاص بیمار مشخص میشود. سعی کنید از کلمات و استعاره های بیمار استفاده کند. تا بیماراحساس کند مشکلات خاص او را فهمیدید. نشانه های کلامی همچنین به شما کمک میکند تا نحوه تفکر و تجربه خودش را دریابید.
- مطرح کردن مشکلات توسط بیمار به 4 شکل امکان دارد:
- دیداری (Visual): (هیچ روزنه امیدی وجود ندارد) (هر چیزی به نظر سرد میرسد) (هیچ نورامیدی دیده نمیشود).
- جنبشی: (احساس میکنم فلج شدم)(دارم خفه میشوم)(مغزم کار نمیکند).
- شنیداری(Auditory): (همیشه یک وزوزی توی سرم میپیچد)(انگار همه چیز را از فاصله خیلی دور میشنوم).
- انتزاعی(Abstoct): (افسرده ام)(نمیتوانم تمرکز کنم)(انرژیم از همیشه کمتر)(مضطربم) (احساس گناه میکنم).
- هنگامی که بیمار از زبان دیداری یا جنبشی یا شنیداری یا انتزاعی صحبت می کند شما هم ابتدا از همان زبان استفاده کنید. بدین وسیله بیمار از حضور شما احساس راحت تری می کند. نشانه های بیمار باید باز شود تا بیمار حالت وضعیت ذهنی خود را بیان کند. این کار باعث می شود بیمار احساس رهایی را تجربه کند.در این حالت بیمار احساس میکند شما او را به خوبی درک کردید. و در این وضعیت شما توانسته اید رابطه ای خوب ایجاد کنید.
- به نشانه ها واکنش نشان دهید:
- استفاده کردن بیمار از هر کدام از نشانه ها(قلمروئی- رفتاری- هیجانی و کلامی)منقبض، مضطرب، پرخاشگر، سرخوش افسرده و یا ناراحت بودن او را نشان می دهد.
*شیوه های گوناگون برای پاسخ دادن به نشانه ها وجود دارد:
- فضا و زمان به بیمار بدهید تا راحتتر بشود و بتواند بیشتر در مورد خودش توضیح دهد.
- او را به نشانه هایش آگاه سازید. اگر توجه بیمار را به نشانه ها جلب کنید و درباره معنی آنها بحث کنید می توانید از آن به عنوان راهنمایی در جهت رسیدن به تشخیص استفاده کنید.
- به بیمار با مهربانی پاسخ دهید و یا می توانید به بیمار واکنش نشان دهید (شما می توانید به نشانه های مربوط به قلمرو با هیجان پاسخ دهید).
- اگر بیمار از شما اجتناب میکند بایستید و به آهستگی به او نزدیک شوید.
- به بیمار نشان دهید که نگران سلامت او هستید.
- حالتهای دعوت کننده ای به خود بگیرید.
- در مورد بیمار مضطربی که با اعضای خانواده به شما مراجعه کرده است از همراهان هم دعوت کنید به بیمار ملحق شوند.
- مرزها و فاصله ها باید مشخص باشد.
- در رابطه با نشانه های هیجانی، میتوانید با تکان دادن سر، بالا بردن ابروها، لبخند با نگاه کردن به دو دوست، واکنش نشان دهید.یا صدای خود را کمی بالا یا پایین ببرید.
- توجه به حالتهای هیجانی بیمار واکنش نسبت به آن در بیشتر موارد باعث افشای خود بخودی بیمار میشود.
رنج و ناراحتی بیمار را بیابید- شفقت نشان دهید.
- مشکلات بیمار دو جنبه دارد:
I. واقعیت ها:
واقعیت ها میتواند علائم بیماری باشد. مثل کاهش اشتها، کوتاه شدن تنفس، دردهای بدون علت پزشکی آنها ممکن است عوامل استرس زائی مانند مرگ فرزند، مشکلات زناشویی و... باشند.
II. هیجانهای همراه آن:
هیجانها احساساتی هستند که این واقعیتها آنها را در بیمار تحریک میکنند و باعث رنج و ناراحتی وی میشوند. چنانچه مصاحبه گر بتواند علاوه بر واقعیت ها، رنج های او را بیرون بکشد و خواهند توانست رابطه را استحکام ببخشد.
یافتن رنج و ناراحتی بیمار و نشان دادن شفقت شامل دو بخش است:
(Aارزیابی رنج و ناراحتی بیمار
(B با همدلی واکنش نشان دهید.
(A ارزیابی رنج و ناراحتی بیمار:
- برای ارزیابی رنج و ناراحتی بیمار میتوانید از سوالات زیر استفاده کنید:
- چه چیزی شما را ناراحت میکند؟
- چه چیزی را تحمل میکنید؟
- به بیمار کمک کنید ناراحتی و رنج خود را با کلمات بیان کند: این مسئله چه احساسی در شما ایجاد میکند؟
- به بیمار اجازه دهید راجع به ناراحتی خود آزادانه صحبت کند.
*آوردن عاطفه او به آگاهی اش دوهدف عمده دارد:
(Iبه شما فرصت می دهد تا خلق و عاطفه بیمار را ارزیابی کنید و ماهیت اساسی خلق و عاطفه او را بررسی کنید.
(II به بیمار نشان می دهد که شما به احساسات او علاقمندید و این مطلب کمک میکند تا به یکدیگر نزیدکتر شوید و رابطه عمیق تر میگردد.
(B با همدلی واکنش نشان دهید:
- هنگامی که بیمار رنج و ناراحتی خود را بیان میکند، به او بگویید که ناراحتی او را درک کرده اید
- نسبت به او همدلی نشان دهید.
- شفقت خود را به بیمار نشان دهید.
- زنان بیشتر از مردان به نگرش همدلانه شخصی اهمیت می دهند.
- رفتار مهربانه، شفقت و همدلی تا حد زیادی رابطه را تسهیل می کند.
- چنانچه می خواهید رابطه خود را با بیمارتان بهبود ببخشید، بر توانایی احساس همدلی و بر بیان خالصانه نگرانی، تمرکز کنید.
3- بینش بیمار را ارزیابی کنید و با بیمار همراه شوید.
- مشکلات را از دیدگاه بیمار نگاه کردن همان بینش او است.
- نگاه کردن به مشکلات از دید بیمار به شما این فرصت را میدهد تا با هیجان بیمارشریک شوید و همچنین در نگرش شناختی او نسبت به مشکلاتش هم شریک خواهید شد.
*ارزیابی بینش بیمار به دو دلیل ضروری است:
1- وقتی با بیمار مصاحبه می کنید به مشکلات او از نقطه نظر خودش نگاه می کنید.
2- فاصله بین درجه بینش بیمار و بینش کامل را به عنوان وسیله سنجش آزمون واقعیت بکار میگیرند.
3- قسمتی از برنامه درمانی این است که تحریف های بیمار اصلاح شده و بتواند بینش کاملی بدست آورد.
4- چنانچه سطح بینش بیمار اشتباه برآورد کنید، رابطه به سرعت از یبن میرود.
*سطوح بینش
- بینش کامل:
بیماری که علائم روانپزشکی خود را نتیجه یک اختلال میداند بینش کامل دارد(بیماران نوروتیک).
- بینش نسبی:
بیماران پسیکوتیک، مبتلا به اسیکنروفرنیا، بیماران دو قطبی، یا مبتلا به افسردگی اساسی، اغلب از بیمار بودن خود ناآگاهند، همچنین سوءمصرف کنندگان مواد، که تاثیر بیماری شان را بر خود و محیطشان انکار میکند.
- همچنین بیمارانی که متوجه هستند که یک جای کار غلط است ولی آن را به علل بیرونی نسبت میدهند.
- فقدان بینش: بیمار فاقد بینش کاملاً انکار میکند که از هر نوع بیماری رنج می برد حتی انکار می کند که اصلاً دچار هیچ نوع رنجوری است.
- این بیماران به اجبار همراهان به مراکز درمانی مراجعه کرده اند و همکاری منفعلانه ای دارند.
- با عصبانیت مقاومت می کند یا اصلاً صحبت نمی کند.
- وجود مشکلات روانی اجتماعی یا یک اختلال روانپزشکی را نمی پذیرد.
- شکایت اصلی وی این است که بدون دلیل به اینجا آورده شده است.
- مکرراً با بیمار از نقطه و دیدگاهش صحبت کنید و همدلی خود را نسبت به آنچه بیمار میگوید بیان کنید.
*وجه بیمار گونه فرد را مجزا کنید.
- بعد از اینکه آگاهی یافتید که بیمار، چه چیزی را به عنوان اختلالش فرض میکند، به وجه مشاهده گر سالم وی متوسل شوید، و کمکتان را در مقابل او عرضه کنید.
- این را به بیمار منتقل کنید که در چالش علیه دردش در کنار او هستید.
- به این ترتیب، بین سنجش مشاهده گر سالم بیمار و بخش سنجش مشوش او جدائی ایجاد کرده اید.
- به بیماری که بینش کامل دارد می-توانید ماهیت بیماری را توضیح دهید.
- در بیماری که بینش نسبی دارد، تعیین قسمت سالم مشکلتر است بنابراین، اساس جمله بندی سوالات خود را بر ادراک بیمار بنا گذارده
- در بیماری که بینش ندارد ناظر سالمی وجود ندارد. بیمارستان را به عنوان محل امن و دارو را به عنوان محافظت پیشنهاد کنید.
- اهداف درمانی را مشخص کنید:
با توجه به سطح بینش بیمار، دو هدف را مشخص کنید:
1- هدفی که با بیمار راجع به آن صحبت می کنید.
2- هدف درمانی که براساس ماهیت بیماری او مشخص می شود که به عنوان یک راز حرفه ای نزد خود نگه می دارید.
- درمورد بیماری که بینش کامل دارد هر دو هدف یکی هستند.
-در مورد بیماری که بینش نسبی دارد. هر دو هدف وجود دارد. (از آنجا که بینش بیمارجریان آزادی ندارد، چنانچه هدف دوم را بیان کنید عصبانی میشود پاسخی هم نخواهد داد.)
- درمورد بیمارانی که بینش نسبی دارند، یکی از اهداف درمانی کوشش در جهت ایجاد بینش کامل و جلوگیری از عود است.
- درمورد بیماری که بینش ندارد، هدف آشکار تجویز و مصرف داروهای نورولپتیک است. و هدف درمانی از بین بردن هذیانهای این بیماران است.
- اظهار مجدد هدف آشکار به بیماری که بینش او در حال رشد است، روند آهسته و پرزحمتی دارد.
- از رویاروکردن بیمار با تفسیرهایی که جنبه تحریک آمیز دارد بپرهیزید.
- به بیمار فرصت دهید بتواند مشکلاتش را ببیند و هدف آشکار و هدف درمانی شما را ترکیب کند.
4-مهارت حرفه ای خود را نشان دهید.
- برای برقراری مهارت های خود، نیاز دارید به بیمار نشان دهید که صلاحیت اداره مشکل او را دارید.
- برای متقاعد کردن بیمار به اینکه ناراحتی او را فهمیده اید باید از سه تفکیک زیر استفاده کنید:
1- او را آگاه کنید تنها فردی نیست که به این ناراحتی مبتلاست و ناراحتی او را در یک دورنمای اجتماعی قرار دهید.
2-به بیمار منتقل کنید که با مشکل او آشنا هستید و در این زمینه معلومات خود را نشان دهید.
3- در مورد شک بیمار نسبت به توانایی و مهارت حرفه ای خود صحبت کنید مهارت حرفه ای، شما را از اعضای خوش نیت خانواده دوستان و نزدیکان بیمار متفاوت و متمایز می کند و بیمار شما را به عنوان یک متخصص حرفه ای میشناسد.
4- او را نسبت به آینده امیدوار کنید.
- دورنمایی از بیماری به دست دهید:
- در صورتیکه بیمار در مورد بیماری روانی درک اشتباه دارد، آنها را تصحیح کنید.
- بیمار را آگاه کنید که پنهان کردن بیماری های روانپزشکی امری رایج است.
- از بیمار بپرسید در مورد بیماری روانی خود چه می داند.
- به بیمار اطمینان دهید مردمان زیادی همین مشکلات را داشته و با درمان بهبود یافته اند.
*معلومات و اطلاعات خود را نشان دهید:
- با بررسی دقیق و کنکاش علائم ویژه اختلال او، مهارت خود را نشان دهید.
- با مطرح کردن سوالات مرتبط با اختلال ، بیمار متحیر می شود تعجب می کند با این کار، اعتماد بیمار را بیشتر جلب می کنید و بیمار نگرانی های پنهان خود را بیشتر بیان می کند.
- راه دیگر ابراز مهارت وتخصص ، این است که کنجکاوی بیمار در مورد روان شناسی و بیماریهای روانی که در تلویزیون دیده یا در کتاب ها خوانده را تحریک کنید.
- به سوالات وی به طور مختصر جواب دهید
- درباره وراثت، فرضیه گیرنده ها و فرمول بندی های روان شناسی با نظریه به سیستم ها توضیحاتی به بیمار بدهید.
- اساس اعتماد بیماران باهوش این است که شما چقدر می دانید شما چقدر به آنها اهمیت می دهید.
- اگر جواب پاسخی را نمی دانید ندانستن خودتان را به راحتی بپذیرد.
- به شک و تردیدهای بیمار بپردازید.
- زمانی که به مهارت ها و توانایی شما شک کرد بسیار آزاد و راحت صحبت کنید، از سوالات مقابلهای استفاده کنید و یا اگر شک و تردیدها عمیق ترند از تعبیر و تفسیر استفاده کنید.
- بیمار را امیدوار کنید.
- به بیمار بگویید در صورت همکاری در ارزیابیهای تشخیصی و درمان چه انتظاری از درمان می تواند داشته باشد.
- اکثر بیماران با دانستن تشخیص و نحوه درمان آسوده تر خواهند شد تا بدون آن. البته نباید انتظارات غیر واقعی دربیماران ایجاد کرد.
5) نقش هدایتگر را اعمال کنید.
- همدلی از طریق شفقت نسبت به رنج بیمار ایجاد می شود.
- مهارت از طریق داشتن اطلاعات، معلومات و مهارت در مورد مشکل بیمار ایجاد می شود.
- رهبری و هدایت گری از توانایی مصاحبه گر در برانگیختن و هدایت بیمار ایجاد میشود.
- تمایل خود را به آسایش و سلامتی بیمار ابراز کنید و بیمار را به تعبیر برانگیزانید.
- تست قطعی برای هدایت گری عبارت از این است که، چنانچه بیمار توضیحات و تعابیر شما را بپذیرد و با دستورات درمانی شما همکاری داشته باشد، مشخص است که نقش هدایت گری شما را پذیرفته است.
- البته کنترل زیاد باعث می شود که بیمار زیردست محسوب شود.
- مصاحبه گران سلطه گر توان همدلی ندارند.
- چنانچه بیمار با مقاومت یا اطاعت توام با اضطراب به شما پاسخ میدهد، بررسی کنید آیا در رابطه با بیمار بیش از حد تهیه کننده یا متوقع نبوده اید.
- همچنین باید آگاه باشید که بیماران بر شما حالت سلطه گری نداشته باشد در این مورد باید بیمار را از تلاش هایش در القا نقش سلطه گرایانه به شما آگاه کنید و انتظارات غیرواقعی او رامشخص کنید زیرا واکنش متقابل نسبت به این انتظارات کاذب معمولا به یاس و ناامیدی می انجامد.
-بیمار خود بزرگ بین یا شکاک، با بیماری باشخصیت ضد اجتماعی، نقش هدایت گری شما را هیچ میانگارد و سعی میکند شما را خلع سلاح کند یا به شما بیاحترامی کند.
6-نقشها را متعادل کنید.
-اگر به نقش هایی که بیماران از شما انتظار دارند واقف باشید ، بهتر میتوانید قیاس کنید که چگونه به آنچه بیمار از خودش ارائه می دهد واکنش نشان دهید.
*نقشهای مصاحبه گر
A-شنونده همدل
B-متخصص
C- هدایت گر (اقتدار)
A) شنونده همدل:
-شنونده همدل بیمار را در حالت آسوده و راحتی قرار میدهد نسبت به رنج های وی حساسیت نشان می دهد و شفقت خود را ابراز می کند.
- باید توجه داشته باشید مرز همدلی رعایت شود مرزها با بیمار از بین نرود.
- هرگاه متوجه شوید بیش از حد همدلی می کنید، سعی کنید محدودیت هایی را به اجرا بگذارید و نقش یک هدایت گر و راهنما را اعمال کنید و تخصص خود را به مرحله عمل در آورید.
B)متخصص
- فرد متخصص باید آگاه باشد که تخصص به تنهایی کافی نیست بلکه همدلی هم لازم است و امری واجب در کنار تخصص است.
- یک متخصص باید بتواند در یک مصاحبه هم تخصص داشته باشد و هم حالت «دوستانه و همدلی»
C)هدایت گر (اقتدار)
- هدایت گری مصاحبه به معنای سلطه گری نیست.
- سلطه گری مصاحبه گر باعث می شود همدلی از بین برود و مصاحبه گر فقط به تخصص توجه داشته باشد
- حالت سلطه گری مصاحبه گر باعث میشود بیمار مایل به همکاری نباشد.
*نقشهای بیمار
A)حامل یک بیماری
B)رنجور
C)بیماری خیلی مهم(VIP)
A)حامل یک بیماری
- بیمار صرفاً موقتاً خودش را آسیب دیده می بیند.
- بیمار بین خود ش و اختلالش فاصله ای قائل می شود.
- بیمار مشکلاتش را در قرنطینه می گذارد تا آرامش او را برهم نزنند.
- خواستار امتیاز ویژه ای که فقط کنترل مشکلش بواسطه تخصص و مهارت پزشکی است.
- رابطه با چنین بیمارانی آسان است.
B) رنجور
- نقش متضاد نقش حامل یک بیماری است.
- چنین بیماری می گوید به علت درد و دلتنگی هایش تحلیل میرود.
- او در ناتوانی های خود اغراق می کند و آنها را مبالغه آمیز جلوه می دهد.
- چنین بیماری بیشتر مشتاق و آرزومند همدردی و همدلی و درک شدن آسودگی میباشد تا توصیه های کارشناسانه
- توقعات او اغلب بیش از حد و غیر قابل تحمل است.
- ابراز همدلی شما باعث می شود بیمار کنترل خود را مجدداً بدست آورده و حدود خود را بشناسد.
- در افسردگی مزمن و بعضی از اختلالات شخصیت چنین نقشی مشاهده می شود.
C)بیمارخیلی مهم(VIP)
- در چنین نقشی بیمار خودش را فردی ممتاز و سزاوار توجه در هر لحظه از روز یا شب می داند.
- توقع بهترین درمان را دارد یا در جستجوی بهترین روانپزشک و روان شناس است.
- برقراری ارتباط با چنین بیماری پیچیده است.
- بیماری که (VIP)حقیقی است نیمه شب به شما تلفن میزند برای اینکه بگوید نمیتواند بخوابد.
- تعامل نقش ها
-رابطه وقتی ایجاد می شود که مصاحبه گر و یبمار نقش های متغیرشان را هماهنگ و متعادل نمایند و بر طبق آن عمل کنند.
- اگر شما و بیمار نقش های یکدیگر را نفی کنید تعارض ایجاد خواهد شد.
- پدیدار شدن نقش ها را به خوبی مدنظر قرار دهید و طبق آن واکنش نشان دهید.
- هنگامی که بیمار به طور کلامی به شما حمله میکند راهبرد این نیست که نقشی را که بیمار به شما میدهد در واقع هدفی برای تهاجم او باشید بلکه بهتر است که کنار بکشید و دلایل تهاجم او را ارزیابی کنید.
*وابستگی بیمار به هدایت گری مصاحبه گر
- همانند طرد مصاحبه گر، نیازهای وابستگی بیمار نیز ممکن است رابطه را محتمل کند.
- در مورد بیماری که به افسردگی مبتلا بوده و دچار تردید است از توصیه وپیشنهاد دادن بپرهیزید و در عوض شنونده همدلی باشید
- برعکس گاهی پذیرش نقش مقتدر اثرات درمانی دارد.
- وقتی بیمار در حال ارزیابی یک تصمیم واقع بینانه است ولی هنوز نسبت به خودش بخاطر افسردگی تردید دارد، حمایت و تشویق شما در اجرای برنامه هایش بسیار سودمندی دارد.
- وقتی بیمار شکایت دارد یا در رابطه با اهدافش دچار دوسوگرایی یا ابهام شده است نقش شنونده را اتخاذ کنید.
- وقتی بیمار درباره شرایط خود فاقد اطلاعات است و نیاز به اطلاعاتی در مورد بیماری دارد نقش متخصص را ایفا کنید.
- وقتی بیمار تصمیمات منطقی گرفته ولی در انجام آنها درنگ دارد نقش توصیه دهنده را ایفا نمایید.
- از نظر فرد شکاک، مصاحبه گر حرفه ای باید یک روش را دنبال کند و از تکنیک هایی استفاده کند که متناسب با خصوصیات شخصیتی او می باشد. چنین بحثی متقاعد کننده است ولی منطبق با واقعیات نیست.
